Артроза на тазобедрената става (коксартроза) е хронично дегенеративно ставно заболяване, което води до деформация на костите. При коксартроза в патологичния процес участват всички компоненти на ставата: ставен хрущял, костни структури, съседни на хрущяла, синовиална мембрана, връзки, капсула и мускули, съседни на ставата. При възникване на заболяването се разрушава ставният хрущял, появяват се костни микрофрактури и остеофити (костни израстъци), възниква възпаление на мускулно-лигаментния апарат на тазобедрената става.
Всеки пети човек по света се оплаква от проблеми със ставите. Това може да бъде или болка, или ограничение на движението в ставите, или комбинация от тези симптоми. Всяко второ амбулаторно посещение е за пациенти с опорно-двигателен апарат, като 66% от случаите са на хора под 65 години. Според последното епидемиологично проучване, разпространението на артрозата на коленните и тазобедрените стави сред възрастното население е 13%.
Рискови фактори за развитие на коксартроза:
- Генетична предразположеност. Честа причина за коксартроза на тазобедрените стави е вродена или придобита мутация на гена за проколаген тип II.
- старост. Вероятна причина за разпространението на артрозата в напреднала възраст е несъответствието между увреждащото влияние на външната среда върху ставния хрущял и способността му да се възстановява.
- Етаж. Жените страдат от остеоартрит по-често от мъжете. Това се дължи на особеностите на влиянието на женските полови хормони естроген върху костния и минералния метаболизъм. Влиянието на пола обаче е двусмислено - според някои автори, за разлика от увреждането на други стави, при коксартрозата няма различия по пол: при мъжете артрозата на тазобедрената става се среща толкова често, колкото и при жените.
- Излишно телесно тегло. Доказана е връзката между наднорменото телесно тегло и появата на артроза. Излишната мастна тъкан увеличава увреждащото натоварване върху хрущяла. В допълнение, мастната тъкан произвежда провъзпалителни ензими, които увреждат хрущялната тъкан.
- Малформации на костите и ставите. Според изследвания 80% от коксартрозата, която възниква без видима причина, е свързана с недиагностицирани преди това малформации на тазобедрената става - дисплазия и сублуксация.
- Тежък физически труд. Прекомерното натоварване на тазобедрените стави при определени видове физически труд може да доведе до увреждане на ставите и образуване на артроза. В риск са селскостопански работници, копачи и хора с подобни професии.
- Наранявания. Рискът от развитие на коксартроза се увеличава след травма на тазобедрената става. Освен това процесът може да включва както една увредена става, така и двете.
- Професионален спорт. Професионалният спорт може да провокира появата на коксартроза както поради прекомерно натоварване на ставите, така и поради наранявания. Потенциално опасните спортове включват вдигане на тежести, скокове в лека атлетика и скачане с парашут.
- Заболявания на костите и ставите - ревматоиден артрит, псориатичен артрит, ставни инфекции, аваскуларна некроза, подагрозен артрит и др.
- Ендокринни патологии - хипотиреоидизъм, хипопаратиреоидизъм, акромегалия (дисфункция на предната хипофизна жлеза), захарен диабет, затлъстяване.
Ако забележите подобни симптоми, консултирайте се с Вашия лекар. Не се самолекувайте - това е опасно за вашето здраве!
Симптоми на артроза на тазобедрените стави
Основните симптоми на коксартрозата включват: болка, ограничена подвижност и хрускане в ставите, тяхната деформация, функционално скъсяване на долния крайник и периодично подуване в областта на ставата.
Болка с различна интензивност. Болката в ставата първоначално е незначителна и се появява за кратко време. Те се появяват или се влошават, когато ходите или извършвате друга физическа дейност, като клякане, навеждане и повдигане на тежки предмети. С напредването на заболяването болката се засилва и дори дългата почивка не носи облекчение. В допълнение, болката се появява при продължителна неподвижност и фиксиране на ставата в едно положение.
Пациентите се оплакват от така наречените „стартови” болки в тазобедрените стави след сън, шофиране и друго продължително обездвижване. „Началната“ болка при коксартроза продължава не повече от 30 минути. Болката се усилва при хипотермия или в стресова ситуация. Те могат да бъдат локализирани в областта на седалището или слабините, по предната или страничната част на бедрото. Когато болката се разпространи по нервите на лумбалния плексус, тя може да се предаде до части на бедрото, отдалечени от центъра на тялото или до коляното. Понякога болката се разпространява към лумбосакралния гръбнак и опашната кост.
Ограничаване на подвижността на ставите. Движенията в тазобедрената става с коксартроза са ограничени поради болка. В този случай най-често се нарушават ротацията (завъртане както навътре, така и навън) и аддукцията на долния крайник (движение към средата на тялото), но абдукцията (движение от средната ос на тялото), както и флексията и екстензията също могат да бъдат ограничени. Невъзможността за извършване на пасивни движения в ставата поради силна болка причинява компенсаторно изкривяване на таза. Походката на пациента се променя, задните части изпъкват назад, а тялото се навежда напред при прехвърляне на тежестта към увредената страна. При двустранно увреждане пациентите с коксартроза развиват "патешка походка".
При коксартроза периодично се появява подуване в областта на ставата, което може да е невидимо поради мускулния и мастния слой. Също характерно за болестта хрускане в ставите при движение, постепенната им деформация и функционално скъсяване на долния крайник.
Често заболяването засяга една става, след което процесът се разпространява в други. Но понякога артрозата засяга няколко стави наведнъж и възниква полиостеоартроза. Полиостеоартрозата е характерна за хора в напреднала възраст или с наследствена предразположеност и съпътстващи заболявания - заболявания на костите, ставите и ендокринни заболявания.
Патогенеза на артрозата на тазобедрените стави
В патогенезата на артрозата на тазобедрените стави важна роля играят както механичните увреждания (травми и микротравми поради повишено физическо натоварване на ставата), така и генетични, хормонални и метаболитни фактори. Често не е възможно да се установи кой фактор е повлиял на развитието на заболяването при конкретен пациент, но често заболяването се развива след увреждане на тъканите поради механична травма.
Увреждането на тъканите стимулира деленето на хрущялните клетки (хондроцити) и производството на провъзпалителни цитокини, които обикновено присъстват в хрущяла само в малки количества, се увеличава. Цитокините задействат възпалителния процес, например под въздействието на провъзпалителния цитокин IL-1 се освобождават ензими, които разрушават ставния хрущял. Също така под въздействието на цитокините се увеличава производството на ензима COX-2 и други вещества, които имат токсичен ефект върху хрущяла.
Също така основна роля в развитието на коксартроза играе синовитът - възпалителни заболявания на синовиалната мембрана на ставите или връзките с натрупване на течност в кухината.
Намаляването на еластичността и здравината на ставния хрущял, свързано с метаболитни нарушения, води до намаляване на неговата устойчивост на механични натоварвания. При коксартроза всички компоненти на ставите са включени в патологичния процес, включително субхондралната кост. Тъй като големите стави на долните крайници поемат тежестта на тялото, те изпитват значително механично напрежение, което причинява микрофрактури в субхондралната пластина и хрущяла. В резултат на микрофрактури субхондралната кост става по-плътна, което води до маргинално разрастване на костна тъкан - остеофити. А това от своя страна стимулира по-нататъшното разграждане на ставния хрущял.
В някои случаи артрозата на тазобедрената става се предава по наследство. Наследствената артроза вероятно има полигенно унаследяване - причинено от действието на много гени, всеки от които има слаб ефект. Някои заболявания се причиняват от мутации в гените, кодиращи макромолекулите на ставния хрущял, което води до неговото разкъсване. Гените, отговорни за деленето на хондроцитите, също могат да бъдат засегнати. В допълнение, метаболитни нарушения като пирофосфатна артропатия, заболяване, при което кристалите на калциев пирофосфат се натрупват в ставния хрущял и синовиалната течност, се предават по наследство.
Класификация и етапи на развитие на артрозата на тазобедрените стави
В зависимост от причините за заболяването коксартрозата се разделя на две основни форми: първична (идиопатична) и вторична (възникваща на фона или поради други заболявания).
Първична коксартроза:
- Локализиран (засяга само тазобедрените стави):
- едностранен;
- двустранно.
- Генерализирана (полиостеоартроза) с увреждане на поне три групи стави (например тазобедрени, колене и малки стави на ръцете или краката).
Вторична артроза:
- Посттравматични:
- остра - като следствие от остра травма;
- хроничен - в резултат на занимания с определени спортове или в резултат на професионални дейности.
- Метаболитни заболявания (охроноза, хемохроматоза, болест на Уилсън, болест на Гоше).
- Вродени патологии и дефекти в развитието (вродена дисплазия на тазобедрената става, болест на Пертес, изместена епифиза на бедрената кост, синдром на хипермобилност, скъсяване на долния крайник, сколиоза, костна дисплазия).
- Ендокринни патологии (акромегалия, хипотиреоидизъм, захарен диабет, хиперпаратироидизъм, затлъстяване).
- Отлагания на калциеви соли (пирофосфатна артропатия, калцифен тендинит).
- Болести на костите и ставите (ревматоиден артрит, псориатичен артрит, болест на Paget, аваскуларна некроза, инфекции).
Според клиничните прояви се разграничават следните форми на коксартроза:
- Безсимптомно.
- Манифест, проявяващ се с ясни клинични симптоми:
- бързо прогресиращо, при което симптомите се развиват през първите четири години от началото на заболяването;
- бавно прогресиращ - клинично значимите симптоми се появяват след пет години от заболяването.
Според рентгеновата снимка могат да се разграничат два вида артроза на тазобедрените стави:
- хипертрофичен - с признаци на повишен репаративен отговор (лезиите се заменят с нова тъкан, например се появяват остеофити);
- атрофичен (намаляване на обема на тъканта).
Етапите на заболяването могат да бъдат определени рентгенографски и клинично. За определяне на радиологичния стадий на артрозата на тазобедрената става най-често се използва класификацията на Kellgren и Lawrence (1957).
Етапи на артрозата според радиологичната класификация
| Етап | Знаци |
|---|---|
| 0 | На рентгеновите снимки няма признаци на артроза |
| 1 | ставната междина не е променена, визуализират се единични маргинални остеофити |
| 2 | ставната междина не е променена, визуализират се значителни маргинални остеофити |
| 3 | височината на ставната междина е умерено намалена, визуализират се значителни маргинални остеофити |
| 4 | височината на ставното пространство е значително намалена, визуализирани са значителни маргинални остеофити и субхондрална остеосклероза (уплътняване на костната тъкан под долната повърхност на хрущяла с нарушаване на структурата на хрущяла) |
За определяне на клиничния стадий на заболяването се използва класификация (1961), която използва както клинични признаци, така и образни критерии.
Клинични стадии на артроза
| Етап | Знаци |
|---|---|
| 0 | ставната междина е стеснена неясно и неравномерно, ръбовете на ставните междини са леко заострени (начални остеофити), има леко ограничение на движенията |
| 1 | ставната междина е значително стеснена (с 50-60%), значителни остеофити, субхондрална остеосклероза и кистозно изчистване в епифизите на костите; В клиниката преобладават ограничената подвижност в ставите, грубо хрускане при движения и лека или умерена мускулна атрофия. |
| 2 | деформация, скованост на ставата; ставната междина е стеснена с повече от 60-70% от нормалната или напълно липсва, визуализират се обширни остеофити, субхондрални кисти, ставни „мишки“ - костни, хрущялни или смесени патологични образувания, разположени в ставната кухина |
Усложнения на артрозата на тазобедрените стави
При коксартрозата всички усложнения са свързани именно с патологични промени в ставите.
Курсът на коксартроза може да бъде усложнен от локални възпалителни процеси:
- бурсит - възпаление на синовиалните бурси в областта на ставата;
- теносиновит - възпаление на вътрешната обвивка на обвивката на мускулното сухожилие;
- тунелен синдром - прищипан нерв поради образуването на големи остеофити или деформация на ставата.
С прогресирането на коксартрозата и прехода й към II и III клиничен стадий, болката ограничава подвижността на ставата и с течение на времето се появява анкилоза на ставата (фиброзно, костно или хрущялно сливане), придружена от пълната й неподвижност.
Значителна деформация на ставата може да доведе до фрактури или асептична некроза на костите. При коксартрозата най-опасното усложнение е асептична некроза на главата на бедрената кост.
При тежка коксартроза може да има сублуксации и дислокации на ставата, както и проникване на главата на бедрената кост в тазовата кухина. Изкълчванията и сублуксациите на тазобедрената става водят до болка (отначало остра, след това тъпа и болезнена), засилваща се при ходене и друга физическа активност, както и деформация на ставата, куцота и понякога скъсяване на засегнатия крайник.
Въпреки липсата на системни прояви на самата артроза, в съвременната клинична практика се обръща все повече внимание на свързаните с нея заболявания. Това са патологични състояния, които съществуват или възникват на фона на текущо заболяване. Поради възпалителните реакции, възникващи по време на артроза, се увеличава образуването на атеросклеротични плаки по вътрешните стени на кръвоносните съдове, което увеличава риска сърдечно-съдови заболявания. Намалената физическа активност поради болка и ограничена подвижност на ставите води до затлъстяване, депресия и лошо качество на живот. Продължителната употреба на нестероидни противовъзпалителни средства може засяга горната част на стомашно-чревния тракт, и също рискът от сърдечно-съдови патологии и бъбречни заболявания се увеличава.
Диагностика на артроза на тазобедрените стави
Диагнозата коксартроза се поставя въз основа на клиничните прояви и рентгеновото изследване. Няма характерни лабораторни признаци за диагностициране на артрозата.
Сред клиничните прояви Основното при диагностицирането на артрозата на тазобедрената става е болката и нейното естество. Болката от артроза на тазобедрената става възниква и се увеличава постепенно в продължение на няколко години (понякога няколко месеца в бързо прогресираща форма). Болката се появява или се влошава при упражнения или стоене. Ако пациентът започне да чувства болка в покой, това означава, че е настъпило възпаление (синовит). Скованост се отбелязва до 30 минути сутрин и при продължителна неподвижност.
Ограничаването на подвижността на ставите постепенно се увеличава, това се отнася както за активните, така и за пасивните движения. С развитието на заболяването ставите се деформират и може да настъпи функционално скъсяване на дължината на крайниците.
При физически преглед Има ограничена подвижност на ставите, тяхната деформация, скъсяване на крайниците, болка при палпация на ставата и големия трохантер на бедрената кост, мускулна атрофия.
Лабораторни методи не са необходими за диагностицирането на артроза на тазобедрените стави. Въпреки това, те могат да се използват за диференциална диагноза на коксартроза с артрит (ревматоиден и хроничен), тъй като при артроза няма възпалителни промени в общия кръвен тест и ревматоидния фактор и нивото на пикочната киселина не се повишава. Освен това се използват лабораторни тестове за идентифициране на противопоказания за лечение с лекарства.
Инструментални методи за диагностициране на артроза на тазобедрените стави:
- Рентгенография - Това е основният метод за диагностициране на артрозата на тазобедрените стави. Рентгенографията разкрива промени, характерни за коксартрозата: стесняване на ставната цепка, остеофити, ерозии и язви на повърхността на хрущяла, субхондрални кисти и остеосклероза. Рентгеновото изследване е класическият метод за диагностициране на коксартрозата, а рентгеновите признаци са в основата на класификацията на коксартрозата. Въпреки това, сега все повече се използват други методи за визуализиране на ставата, като ултразвук и ядрено-магнитен резонанс.
- Ултразвуково изследване (ултразвук) - Предимството на ултразвука е липсата на облъчване на тялото.
- Магнитен резонанс (MRI) - в сравнение с други методи ви позволява по-ясно да визуализирате увреждането на ставите.
- Артроскопия — ви позволява да идентифицирате увреждане на ставния хрущял: от зони на хондромалация (омекотяване на ставния хрущял) с диаметър по-малък от 10 mm до дълбоки пукнатини, проникващи чак до субхондралната кост и образуване на дълбоки язви. Могат също да се визуализират повърхностни и междинни пукнатини и повърхностни ерозии.
Откриването на коксартроза обикновено не е особено трудно, но при оценката на конкретна клинична ситуация е необходимо да се помни възможният вторичен произход на артрозата на тазобедрените стави (като усложнение на други заболявания, например ендокринни нарушения).
Лечение на артроза на тазобедрените стави
Лечението на артрозата на тазобедрените стави може да бъде както консервативно (медикаментозно, така и нелекарствено) или хирургично. Консервативното лечение се използва в етапи 1-2 на заболяването, хирургично лечение в етапи 3. Хирургично лечение може да се препоръча и в етап 2 в случай на постоянна болка и липса на отговор на консервативната терапия.
Цели на консервативната терапия:
- подобряване на качеството на живот - намаляване на болката и увеличаване на подвижността на ставите;
- спиране или забавяне на прогресията на заболяването.
Нелекарствените лечения включват:
- разтоварване на тазобедрената става (намаляване на телесното тегло, създаване на допълнителна опора и прехвърляне на част от телесното тегло върху бастун или патерици);
- физическа терапия;
- физиотерапевтични методи на лечение.
Лечението на коксартрозата започва с нелекарствени методи, като важна роля играе физиотерапията. Ако болката е силна, пациентът трябва да използва опора. Ако заболяването е тежко и има противопоказания за ендопротезиране, опората трябва да се използва за цял живот.
Лекарствена терапия за коксартроза включва лекарства, които намаляват симптомите на заболяването. Това са аналгетици, както и лекарства от групата на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС). НСПВС се делят на неселективни и селективни.
Аналгетиците и НСПВС при артроза на тазобедрената става се използват краткотрайно за облекчаване на болката и възпалението. Понастоящем няма доказано предимство на едно нестероидно противовъзпалително лекарство пред друго, така че изборът на конкретно лекарство зависи от страничните ефекти, които причинява, и конкретната клинична ситуация.
Трябва да се помни, че НСПВС имат редица странични ефекти. При прием се засяга лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, което може да доведе до появата на язви и кървене. Редица НСПВС имат токсичен ефект върху черния дроб и бъбреците. В допълнение, НСПВС пречат на агрегацията на тромбоцитите и в резултат на това пациентът има нарушено образуване на тромби и склонност към кървене. Когато се приемат продължително време, НСПВС потискат хемопоетичните процеси и могат да причинят апластична анемия и агранулоцитоза. Приемът на селективни НСПВС причинява значително по-малко усложнения.
Мехлемите и геловете, приложени локално, причиняват по-малко странични ефекти от пероралните лекарства. За лечение на артроза се използват лекарства със затоплящ и болкоуспокояващ ефект. Те могат да съдържат терпентин, ментол, естери на никотиновата киселина, салицилати и пчелна отрова. Добър ефект имат и приложенията на НСПВС.
Ако няма ефект от аналгетика и НСПВС или ако е невъзможно да се избере оптималната доза от лекарството, могат да се предписват централно действащи болкоуспокояващи за кратко време.
При възникване на възпаление се използват вътреставни кортикостероиди. Кортикостероидите се използват не повече от 2-3 пъти годишно, тъй като по-честата употреба може да доведе до дегенерация на хрущяла.
Бавнодействащите лекарства, които намаляват симптомите на заболяването, включват хондропротектори, неосапуняеми съединения от авокадо или соя и хиалуронова киселина. Тези лекарства са включени в препоръките на Европейската лига против ревматизъм за лечение на артроза на тазобедрените стави. Лекарствата намаляват болката и подобряват подвижността на ставите.
Смяна на тазобедрена става използва се в тежки случаи на етап III, когато болката не може да бъде премахната и подвижността на ставите е значително ограничена. Протезирането на тазобедрената става води до намаляване на болката, подобряване на функционалното състояние на ставата и качеството на живот на пациента. Ефектът продължава 10-15 години, след което може да се наложи повторна операция. По време на операцията тазобедрената става се заменя с изкуствена имитация от керамика, метал (най-често се използват титанови протези) или полимер.
Прогноза. Профилактика
Прогнозата за артроза на тазобедрените стави по отношение на живота на пациента е благоприятна, но заболяването често води до увреждане. По данни на Световната здравна организация 80% от възрастните пациенти с коксартроза са с нарушена подвижност, а 25% не могат да извършват ежедневни дейности. В тази връзка е важна първичната профилактика на тазобедрената артроза.
Мерки за превенция:
- Намалете телесното тегло. Необходимо е да коригирате диетата си, за да намалите теглото и стреса върху ставата. В допълнение, намаляването на обема на мастната тъкан намалява количеството на възпалителните медиатори, които освобождава.
- Избягвайте тежък физически труд и спортни претоварвания. Физическото претоварване често е причина за артроза на тазобедрените стави, докато умерената физическа активност, напротив, подобрява състоянието на ставния хрущял, поддържа нормалната му подвижност и намалява натоварването на другите стави.
- Коригирайте основното заболяване. Ако пациентът има заболявания, които могат да доведат до вторична коксартроза (ендокринна, ревматична и други), е необходимо да се лекува основното заболяване. Нормализирането на хормоналните нива и постигането на стабилна ремисия на ревматични заболявания е както основна профилактика на артрозата, така и позволява да се забави нейното развитие.
- Водете здравословен начин на живот. Балансирана диета с достатъчно съдържание на растителни и животински протеини, полиненаситени мастни киселини и ограничаване на прости въглехидрати, както и умерена физическа активност, могат да избегнат появата на коксартроза дори при наличие на рискови фактори.
В момента в неонатологията и педиатрията профилактиката на тазобедрените заболявания е задължителна. Навременно коригираната вродена дисплазия на тазобедрената става значително намалява риска от развитие на коксартроза в зряла възраст.